Статьи о страховании
Для Вас мы можем предложить на рассмотрение программы медицинского страхования ведущих страховых компаний.
Что такое ДМС?
Добровольное медицинское страхование (ДМС)
- это страховка, предоставляющая гражданам возможность получения медицинской помощи в коммерческих, ведомственных и др. лечебных учреждениях в дополнение к системе государственного здравоохранения или обязательного медицинского страхования. Из Закона о медицинском страховании граждан: ДМС - это форма социальной защиты интересов Застрахованного в охране здоровья, гарантирующая при возникновении страхового случая получения медицинской помощи в соответствии с программой меди-цинского страхования в медицинских учреждениях определенных Договором ДМС. ДМС осуществляется в дополнение к ежегодно утверждаемой Правительством РФ Программе государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи.
Объект страхования при ДМС
- это имущественные интересы Застрахованного, связанные с затратами на оказание ему медицинской и иной помощи при возникновении страхового случая.
Страхователи
- это юридические лица - предприятия, организации и т. п. (любой организационно-правовой формы) и дееспособные физические лица.
Застрахованные
- это граждане, в отношении которых заключен договор ДМС. Исключение составляют лица, состоящие на учете в наркологических, психоневрологических, туберкулезных, онкологических, кожно-венерологических диспансерах (по поводу венерических заболеваний), центрах по профилактике и лечению СПИДа и ВИЧ-инфекции, инвалиды I и II групп, если договором не предусмотрено иное. Заключенный в отношении таких лиц договор может быть прекращен досрочно в порядке, предусмотренном Правилами ДМС.
Страховой случай при ДМС
- это обращение Застрахованного в течение срока действия Договора страхования в медицинское учреждение (из числа ука-занных в Договоре страхования) за получением медицинской помощи (в соответствии с условиями Договора).
Какие виды медицинской помощи могут оказываться Застрахованному?
В соответствии с условиями Договора страхования и программой страхования застрахованному лицу могут быть оказаны следующие виды помощи по ДМС:
- лечебная,
- диагностическая,
- консультативная,
- реабилитационно-восстановительная,
- оздоровительная,
- профилактическая (в том числе иммунопрофилактическая и др.),
- другая (в том числе медико-социальная) помощь.
В каких случаях будет оказана медицинская помощь Застрахованному?
Медицинская и иная помощь по договору ДМС оказывается застрахованному в связи с острым заболеванием, обострением хронического заболевания, травмой, отравлением. В некоторых договорах предусматривается оказание помощи по ведению беременности, профилактике заболеваний, родовспоможению и др.
Что не является страховым случаем по ДМС ?
- не предусмотренных Договором страхования;
- в связи с патологическими состояниями и травмами, возникшими или полученными при употреблении алкогольсо-держащих, наркотических, токсических средств и иных психоактивных веществ, а также вследствие передачи Застрахованным управления транспортным средством лицу, употребившему алкогольсодержащие, наркотические, токсические средства и иные психоактивные вещества;
- в связи с получением травматического повреждения или иного расстройства здоровья, наступившего в результате совершения Застрахованным противоправных действий;
- в связи с умышленным причинением Застрахованным себе телесных повреждений, суицидальными попытками, за исключением тех случаев, когда Застрахованный был доведен до такого состояния противоправными действиями третьих лиц, что подтверждено соответствующими судебными решениями; - не назначенных врачом или выполняемых по желанию Застрахованного.
Не признается страховым случаем обращение Застрахованного за получением медицинских и иных услуг, вызванное:
- воздействием ядерного взрыва, радиации или радиоактивного заражения;
- военными действиями, а также маневрами или иными военными мероприятиями;
- гражданской войной, народными волнениями всякого рода или забастовками;
- стихийными бедствиями.
Что входит в программу медицинского страхования?
В зависимости от условий договора, программа страхования может включать следующие риски (виды медицинской помощи):
1. Амбулаторно-поликлиническая помощь
2. Вызов врача, помощь на дому
3. Стоматология
4. Скорая медицинская помощь
5. Стационарная помощь
Дополнительные виды медицинской помощи:
4. Восстановительное лечение.
5. Медикаментозное обеспечение.
Условия прикрепления застрахованных к лечебным учреждениям:
Программа страхования каждого застрахованного может включать одно ЛПУ (фиксированное прикрепление) или несколько ЛП (сетевое прикрепление).
- При фиксированном прикреплении, застрахованный может обращаться только в одно ЛПУ, указанное в договоре страхования.
- При сетевом прикреплении, застрахованный может обращаться за медицинской помощью в любое ЛПУ из указанных в его программе страхования
И для фиксированного, и для сетевого прикрепления действует следующее правило: при невозможности оказания необходимой медицинской услуги (при условии, что услуга назначена врачом и входит в программу страхования) на базе ЛПУ, входящего в программу страхования, организуется оказание этой услуги в другом ЛПУ аналогичного уровня.
Условия доступа застрахованных в лечебные учреждения:
- Прямой доступ – застрахованный может сам записаться на прием к врачу через регистратуру клиники.
- Доступ через личного врача или через пульт страховой компании - Застрахованный может записаться на прием к врачу-специалисту только по направлению личного врача или позвонив на круглосуточный пульт.
Чем отличается ДМС от ОМС?
1. ОМС (Обязательное медицинское страхование) - это система государственных гарантий, обеспечивающая получение медицинской помощи на бесплатной основе. При этом:
- программа страхования для всех едина и зависит от территории реализации;
- медицинская помощь оказывается по месту регистрации (проживания) на базе лечебных учреждений, работающих в системе ОМС;
- недостаток финансирования системы ОМС приводит к появлению "дефицитных услуг" (сложные исследования, консультации узких специалистов), за оказание которых пациентам приходится доплачивать из собственных средств (оплата в конверте, организация услуги "по знакомству" и т. п.). Это способствует росту теневого рынка медицинских услуг, где у пациента отсутствуют гарантии юридической защищенности;
- ЛПУ, работающие в системе ОМС, в связи с недостатком финансирования, не могут, как правило, обеспечить пациентам хороший сервис.
2. ДМС (Добровольное медицинское страхование) - это дополнительная к ОМС страховка, которая на платной основе обеспечивает застрахованному необходимые медицинские услуги в коммерческих, ведомственных и других лечебных учреждениях, независимо от гражданства и регистрации. При этом:
- программы страхования создаются индивидуально, в зависимости от потребностей клиента;
- у пациентов есть возможность получения медицинской помощи в лучших лечебных учреждениях региона, в том числе и тех, которые не работают в системе ОМС;
- коммерческая основа добровольного медицинского страхования дает возможность гарантировать пациентам высокий уровень сервиса при оказании медицинской помощи, делает доступными дорогостоящие методы диагностики, консультации высоко-квалифицированных специалистов;
- страховые компании обеспечивают контроль качества медицинской помощи, и полную юридическую защищенность пациентов.
Чем отличается обслуживание в ЛПУ через страховую компанию от сотрудничества с ЛПУ напрямую?
Как осуществляется сотрудничество с ЛПУ напрямую?
Организации могут применять альтернативный способ обеспечения сотрудников медицинской помощью через обращение в ЛПУ напрямую, минуя страховую компанию. Такое сотрудничество осуществляется путем заключения договора между организацией и непосредственно лечебным учреждением на оказание определенного объема медицинской помощи (без участия страховой компании). В этом случае лечебное учреждение принимает на себя риски, связанные с затратами на обеспечение сотрудников данной организации необходимым объемом медицинской помощи.
Так как финансовые и технические возможности отдельно взятого лечебного учреждения несравнимо меньше, чем возможности страховой компании (сотрудничающей с различными ЛПУ), то объем покрытия и видов медицинских услуг, предлагаемых ЛПУ, значительно меньше, чем в программах страховой компании.
Конкурентные преимущества ДМС по сравнению с прямым сотрудничеством с медицинским учреждением:
Обслуживание через страховую компанию (ДМС)