Статьи о страховании

 

Для Вас мы можем предложить на рассмотрение программы медицинского страхования ведущих страховых компаний.

Что такое ДМС?

Добровольное медицинское страхование (ДМС)

- это страховка, предоставляющая гражданам возможность получения медицинской помощи в коммерческих, ведомственных и др. лечебных учреждениях в дополнение к системе государственного здравоохранения или обязательного медицинского страхования. Из Закона о медицинском страховании граждан: ДМС - это форма социальной защиты интересов Застрахованного в охране здоровья, гарантирующая при возникновении страхового случая получения медицинской помощи в соответствии с программой меди-цинского страхования в медицинских учреждениях определенных Договором ДМС. ДМС осуществляется в дополнение к ежегодно утверждаемой Правительством РФ Программе государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи.

Объект страхования при ДМС

- это имущественные интересы Застрахованного, связанные с затратами на оказание ему медицинской и иной помощи при возникновении страхового случая.

Страхователи

- это юридические лица - предприятия, организации и т. п. (любой организационно-правовой формы) и дееспособные физические лица.

Застрахованные

- это граждане, в отношении которых заключен договор ДМС. Исключение составляют лица, состоящие на учете в наркологических, психоневрологических, туберкулезных, онкологических, кожно-венерологических диспансерах (по поводу венерических заболеваний), центрах по профилактике и лечению СПИДа и ВИЧ-инфекции, инвалиды I и II групп, если договором не предусмотрено иное. Заключенный в отношении таких лиц договор может быть прекращен досрочно в порядке, предусмотренном Правилами ДМС.

Страховой случай при ДМС

- это обращение Застрахованного в течение срока действия Договора страхования в медицинское учреждение (из числа ука-занных в Договоре страхования) за получением медицинской помощи (в соответствии с условиями Договора).

Какие виды медицинской помощи могут оказываться Застрахованному?

В соответствии с условиями Договора страхования и программой страхования застрахованному лицу могут быть оказаны следующие виды помощи по ДМС:

- лечебная,

- диагностическая,

- консультативная,

- реабилитационно-восстановительная,

- оздоровительная,

- профилактическая (в том числе иммунопрофилактическая и др.),

- другая (в том числе медико-социальная) помощь.

В каких случаях будет оказана медицинская помощь Застрахованному?

Медицинская и иная помощь по договору ДМС оказывается застрахованному в связи с острым заболеванием, обострением хронического заболевания, травмой, отравлением. В некоторых договорах предусматривается оказание помощи по ведению беременности, профилактике заболеваний, родовспоможению и др.

Что не является страховым случаем по ДМС ?

- не предусмотренных Договором страхования;

- в связи с патологическими состояниями и травмами, возникшими или полученными при употреблении алкогольсо-держащих, наркотических, токсических средств и иных психоактивных веществ, а также вследствие передачи Застрахованным управления транспортным средством лицу, употребившему алкогольсодержащие, наркотические, токсические средства и иные психоактивные вещества;

- в связи с получением травматического повреждения или иного расстройства здоровья, наступившего в результате совершения Застрахованным противоправных действий;

- в связи с умышленным причинением Застрахованным себе телесных повреждений, суицидальными попытками, за исключением тех случаев, когда Застрахованный был доведен до такого состояния противоправными действиями третьих лиц, что подтверждено соответствующими судебными решениями; - не назначенных врачом или выполняемых по желанию Застрахованного.

Не признается страховым случаем обращение Застрахованного за получением медицинских и иных услуг, вызванное:

- воздействием ядерного взрыва, радиации или радиоактивного заражения;

- военными действиями, а также маневрами или иными военными мероприятиями;

- гражданской войной, народными волнениями всякого рода или забастовками;

- стихийными бедствиями.

Что входит в программу медицинского страхования?

В зависимости от условий договора, программа страхования может включать следующие риски (виды медицинской помощи):

1. Амбулаторно-поликлиническая помощь

2. Вызов врача, помощь на дому

3. Стоматология

4. Скорая медицинская помощь

5. Стационарная помощь

Дополнительные виды медицинской помощи:

4. Восстановительное лечение.

5. Медикаментозное обеспечение.

Условия прикрепления застрахованных к лечебным учреждениям:

Программа страхования каждого застрахованного может включать одно ЛПУ (фиксированное прикрепление) или несколько ЛП (сетевое прикрепление).

- При фиксированном прикреплении, застрахованный может обращаться только в одно ЛПУ, указанное в договоре страхования.

- При сетевом прикреплении, застрахованный может обращаться за медицинской помощью в любое ЛПУ из указанных в его программе страхования

И для фиксированного, и для сетевого прикрепления действует следующее правило: при невозможности оказания необходимой медицинской услуги (при условии, что услуга назначена врачом и входит в программу страхования) на базе ЛПУ, входящего в программу страхования, организуется оказание этой услуги в другом ЛПУ аналогичного уровня.

Условия доступа застрахованных в лечебные учреждения:

- Прямой доступ – застрахованный может сам записаться на прием к врачу через регистратуру клиники.

- Доступ через личного врача или через пульт страховой компании - Застрахованный может записаться на прием к врачу-специалисту только по направлению личного врача или позвонив на круглосуточный пульт.

Чем отличается ДМС от ОМС?

1. ОМС (Обязательное медицинское страхование) - это система государственных гарантий, обеспечивающая получение медицинской помощи на бесплатной основе. При этом:

- программа страхования для всех едина и зависит от территории реализации;

- медицинская помощь оказывается по месту регистрации (проживания) на базе лечебных учреждений, работающих в системе ОМС;

- недостаток финансирования системы ОМС приводит к появлению "дефицитных услуг" (сложные исследования, консультации узких специалистов), за оказание которых пациентам приходится доплачивать из собственных средств (оплата в конверте, организация услуги "по знакомству" и т. п.). Это способствует росту теневого рынка медицинских услуг, где у пациента отсутствуют гарантии юридической защищенности;

- ЛПУ, работающие в системе ОМС, в связи с недостатком финансирования, не могут, как правило, обеспечить пациентам хороший сервис.

2. ДМС (Добровольное медицинское страхование) - это дополнительная к ОМС страховка, которая на платной основе обеспечивает застрахованному необходимые медицинские услуги в коммерческих, ведомственных и других лечебных учреждениях, независимо от гражданства и регистрации. При этом:

- программы страхования создаются индивидуально, в зависимости от потребностей клиента;

- у пациентов есть возможность получения медицинской помощи в лучших лечебных учреждениях региона, в том числе и тех, которые не работают в системе ОМС;

- коммерческая основа добровольного медицинского страхования дает возможность гарантировать пациентам высокий уровень сервиса при оказании медицинской помощи, делает доступными дорогостоящие методы диагностики, консультации высоко-квалифицированных специалистов;

- страховые компании обеспечивают контроль качества медицинской помощи, и полную юридическую защищенность пациентов.

Чем отличается обслуживание в ЛПУ через страховую компанию от сотрудничества с ЛПУ напрямую?

Как осуществляется сотрудничество с ЛПУ напрямую?

Организации могут применять альтернативный способ обеспечения сотрудников медицинской помощью через обращение в ЛПУ напрямую, минуя страховую компанию. Такое сотрудничество осуществляется путем заключения договора между организацией и непосредственно лечебным учреждением на оказание определенного объема медицинской помощи (без участия страховой компании). В этом случае лечебное учреждение принимает на себя риски, связанные с затратами на обеспечение сотрудников данной организации необходимым объемом медицинской помощи.

Так как финансовые и технические возможности отдельно взятого лечебного учреждения несравнимо меньше, чем возможности страховой компании (сотрудничающей с различными ЛПУ), то объем покрытия и видов медицинских услуг, предлагаемых ЛПУ, значительно меньше, чем в программах страховой компании.

Конкурентные преимущества ДМС по сравнению с прямым сотрудничеством с медицинским учреждением:

Обслуживание через страховую компанию (ДМС)

 



  • На главную